Student Join - USM E-learning

Pelajar Sertai

Maklumat Peribadi

Gelaran:

Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan):

No. Kad Pengenalan:

Gambar:

Tarikh Lahir:

Status Perkahwinan:

Umur:

Jantina:

Lelaki Perempuan

Keturunan:

Agama:

Kewarganegaraan:

Negeri:

Nombor Telefon (H/P):

Nombor Telefon (Rumah)(Tidak wajib diisi):

Alamat :

Poskod :

Bandar:

Kelayakan Akademik:

Maklumat Login

E-mel:

Kata Laluan:

Sahkan Kata Laluan:

Maklumat Pekerjaan

Pekerjaan:

Pelajar Bukan Pelajar

Pelajar

Nama Sekolah/Kolej/Universiti

Bidang Pengajian

Tingkatan/Tahun:

Bukan Pelajar

Nama Organisasi/Syarikat:

Jabatan:

Jawatan:

Maklumat Lain

Bagaimana anda tahu mengenai laman web ini?

Kenapa anda berminat dengan modul-modul ini? Sila nyatakan.(Tidak wajib diisi):

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada maklumat yang salah, maka permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya.